O que está em debate
O Conselho Federal de Medicina (CFM) realizou o I Webinar de Cirurgia da Mão no último dia 13, colocando em pauta um problema que ultrapassa qualquer especialidade: a relação conflituosa entre médicos e operadoras de planos de saúde. Entre os temas centrais estiveram as glosas de procedimentos previamente autorizados, as dificuldades de incorporação de novas terapias e a desvalorização econômica do trabalho médico.
O debate promovido pelo CFM confirma o que boa parte dos profissionais já vive na prática diária: procedimentos autorizados são glosados depois de realizados, honorários são pagos com atraso ou reduzidos unilateralmente, e clínicas acumulam prejuízos por decisões administrativas das operadoras que muitas vezes não têm respaldo técnico ou contratual.
A discussão é relevante porque expõe uma assimetria de poder. De um lado, operadoras com estruturas jurídicas robustas e critérios internos de auditoria. De outro, médicos e clínicas que, na ausência de organização documental e assessoria adequada, terminam absorvendo perdas que deveriam ser questionadas.
Glosa não é palavra final: entenda o que mudou na leitura jurídica
Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um procedimento pela operadora. Ela pode ser de dois tipos:
Glosa administrativa
Ocorre por questões formais: falta de assinatura, código de procedimento incorreto, ausência de documento na guia, prazo de faturamento vencido. Em geral, é a mais simples de reverter, desde que o médico ou a clínica mantenha registros organizados.
Glosa técnica
É a mais controversa. A operadora questiona a pertinência, a quantidade ou a técnica do procedimento realizado, muitas vezes glosando algo que ela mesma havia autorizado previamente. É exatamente esse ponto que o CFM destacou no webinar: a incoerência de autorizar antes e negar depois.
Aqui está o núcleo jurídico da questão. Quando a operadora autoriza um procedimento e ele é executado, forma-se uma relação contratual com expectativa legítima de pagamento. A glosa posterior, sem justificativa técnica sólida, tende a ser considerada abusiva pela jurisprudência, com base no Código de Defesa do Consumidor (aplicável à relação de consumo nos planos de saúde), na Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e nos princípios da boa-fé objetiva do Código Civil.
A leitura consolidada nos tribunais é clara: a operadora não pode transferir ao médico o risco de uma decisão que ela própria autorizou. E o profissional que teve o serviço glosado indevidamente pode cobrar judicialmente os valores, com correção e, em determinados casos, indenização por danos.
Quem é afetado
O problema atinge um espectro amplo de profissionais e organizações de saúde:
- Médicos pessoa física que atendem por planos e recebem por procedimento;
- Clínicas e consultórios que faturam volumes relevantes junto a operadoras;
- Hospitais e centros cirúrgicos que dependem de repasses regulares para manter o fluxo de caixa;
- Cirurgiões de especialidades de alta complexidade — como a cirurgia da mão citada pelo CFM —, onde o custo dos materiais e a duração dos procedimentos tornam a glosa financeiramente devastadora.
Para o produtor rural, o empresário e o próprio médico que administra sua clínica como negócio, o impacto é o mesmo de qualquer inadimplência estrutural: comprometimento do capital de giro, redução da margem e, no limite, inviabilidade da operação.
Os direitos do médico e da clínica na relação com operadoras
A relação entre prestador e operadora é regulada por contrato, mas não é um contrato de adesão que anula direitos. Alguns pontos precisam estar claros:
1. Direito ao contraditório na glosa
A operadora não pode glosar de forma unilateral e definitiva sem oportunizar ao prestador a contestação técnica. Existe um procedimento de recurso de glosa, com prazos e critérios. Ignorá-lo é abrir mão de um direito.
2. Direito à transparência contratual
O contrato entre médico/clínica e operadora deve prever tabelas de honorários, critérios de reajuste e regras de auditoria. Reajustes de honorários médicos abaixo da inflação, por exemplo, são um dos pontos mais sensíveis e frequentemente questionáveis quando não há previsão contratual clara ou negociação.
3. Direito de questionar autorização retroativa
Procedimento autorizado e depois glosado sem fundamentação técnica é matéria de cobrança. A jurisprudência tem sido favorável ao prestador nesses casos.
4. Direito de descredenciamento e renegociação
Nenhum médico é obrigado a manter vínculo com operadora em condições que inviabilizem sua atividade. A renegociação contratual, feita com respaldo jurídico, é um instrumento legítimo de recomposição financeira.
O que fazer agora
A defesa contra glosas e negativas indevidas começa muito antes do litígio. Ela se constrói na organização e na documentação. Veja o que é possível implementar de imediato:
Estruture o registro documental
Guarde todas as autorizações prévias, guias, laudos, descrições cirúrgicas e comprovantes de faturamento. Em disputas com operadoras, quem tem documentação organizada tem vantagem probatória. Uma autorização prévia arquivada é a prova mais forte contra uma glosa técnica posterior.
Recorra administrativamente de toda glosa indevida
Não normalize a perda. Cada glosa deve ser analisada e, quando indevida, contestada dentro do prazo contratual. A ausência de recurso pode ser interpretada como concordância tácita.
Revise os contratos com as operadoras
Muitos contratos contêm cláusulas desfavoráveis que passam despercebidas: critérios de auditoria unilaterais, prazos de faturamento excessivamente curtos, ausência de reajuste automático. A revisão jurídica periódica é preventiva e permite renegociar em posição mais forte.
Organize a estrutura jurídica e patrimonial da clínica
Clínicas que operam com volume relevante de faturamento por planos devem estruturar sua contabilidade e sua governança de modo a suportar auditorias e eventuais litígios. Isso protege o patrimônio dos sócios e dá previsibilidade ao negócio.
Avalie a via judicial quando cabível
Glosas sistemáticas e sem fundamentação, negativas de reajuste e descumprimento contratual autorizam ação judicial de cobrança e, em situações específicas, de reparação. O êxito depende de estratégia e de prova bem construída.
O contexto maior: valorização da atividade médica
O debate do CFM tem um pano de fundo que interessa a todo profissional de saúde. A desvalorização dos honorários e a prática de glosas abusivas fazem parte de um mesmo movimento de compressão de margens. Reagir individualmente, caso a caso, é importante — mas a proteção efetiva vem de uma postura estruturada: contratos revisados, documentação impecável, governança da clínica e assessoria jurídica atuando de forma preventiva, não apenas quando o problema já explodiu.
O médico que enxerga sua atividade também como um negócio a ser protegido tende a preservar melhor tanto sua renda quanto seu patrimônio.
O escritório Trad & Cavalcanti Advogados atua em Direito Médico desde 2009, assessorando médicos, clínicas e hospitais em contratos com operadoras, recuperação de glosas e proteção patrimonial. Se sua clínica enfrenta negativas ou cortes indevidos, nossa equipe está disponível para avaliar seu caso.
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