Negativa de Cobertura do Plano de Saúde: Como Recorrer

A recusa chega quase sempre no pior momento: o médico prescreveu o tratamento, o paciente está pronto para iniciar e o plano de saúde responde com uma negativa por escrito — ou pior, apenas por telefone. A boa notícia é que grande parte dessas recusas não resiste a uma análise jurídica. O Judiciário brasileiro tem, há anos, tratado a negativa de cobertura indevida como o que ela frequentemente é: abusiva.

Este texto é para dois públicos que precisam agir juntos: o paciente que teve o tratamento negado e o médico assistente, cuja palavra técnica é a peça central de qualquer recurso bem-sucedido.

As negativas mais comuns — e por que muitas caem por terra

As operadoras costumam repetir os mesmos argumentos. Conhecê-los é o primeiro passo para reagir.

1. "O procedimento não está no rol da ANS"

Durante muito tempo as operadoras trataram o rol da ANS como uma lista fechada: se não estava lá, não cobriam. A Lei 14.454/2022 mudou o cenário. Hoje o rol é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que um tratamento fora da lista deve ser coberto quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico reconhecido.

Exemplo concreto: um paciente com câncer recebe prescrição de terapia-alvo de última geração ainda não incluída no rol. A negativa baseada apenas na ausência da lista, sem discutir a eficácia comprovada em literatura médica, tende a ser derrubada.

2. "É tratamento experimental"

Este é o rótulo preferido das operadoras para negar medicamentos e técnicas caras. O problema é que "experimental" tem definição jurídica estreita. Um medicamento com registro na ANVISA e indicação em bula — ou mesmo em uso off-label respaldado por evidência científica — não é experimental. A Súmula 102 do TJSP consolidou o entendimento de que a negativa é abusiva quando há prescrição médica, ainda que o uso seja off-label ou o procedimento esteja fora do rol.

3. Carência e doença preexistente

A carência existe e é legítima. Mas há limites rígidos. Para urgências e emergências, a carência máxima é de 24 horas (Lei 9.656/98). Uma operadora que nega atendimento de emergência alegando carência de 180 dias está agindo de forma ilegal.

Exemplo: paciente com apenas 40 dias de plano sofre infarto e precisa de cateterismo de urgência. A recusa por carência aqui é indefensável — o atendimento emergencial deve ser autorizado imediatamente.

4. Negativa de home care, órteses e materiais

Quando o médico prescreve internação domiciliar ou um material específico para uma cirurgia, o plano não pode substituir o critério técnico do profissional. A Súmula 90 do TJSP é clara: havendo indicação médica, a cobertura de home care é devida. O mesmo vale para próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico.

Quando a negativa é claramente abusiva

O plano de saúde abusivo costuma tropeçar nos mesmos pontos. Considere que há forte fundamento para contestar quando:

• A recusa se baseia apenas na ausência no rol, ignorando a eficácia comprovada do tratamento;
• Há prescrição médica fundamentada e a operadora tenta impor tratamento alternativo mais barato;
• Nega-se atendimento de urgência/emergência por carência;
• A negativa é verbal, sem justificativa por escrito;
• O contrato prevê a cobertura da doença, mas exclui o único tratamento eficaz para ela (Súmula 302 do STJ: é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação).

O raciocínio dos tribunais é simples: se o contrato cobre a doença, não pode excluir o meio de tratá-la.

O relatório médico: a peça que decide o caso

Aqui está o ponto que separa um recurso vencedor de um pedido frágil. Nenhuma ação prospera sem um relatório médico sólido.

Um relatório que apenas prescreve "solicito autorização para o procedimento X" abre flanco para a operadora. O relatório robusto deve conter:

• Diagnóstico completo, com CID;
• Histórico do paciente e tratamentos já tentados sem sucesso;
• Justificativa técnica do tratamento prescrito, com referência à literatura científica;
• Consequências da não realização — agravamento, risco de morte, perda de janela terapêutica;
• Urgência, quando existente, expressa de forma inequívoca;
• Registro de que não há alternativa terapêutica equivalente coberta.

Exemplo prático da diferença que isso faz: em pedido de liminar para terapia oncológica de R$ 90 mil por ciclo, um relatório que descreve a progressão do tumor, a falha das linhas anteriores e o risco de óbito em semanas dá ao juiz elementos concretos para conceder a ordem em 24 a 48 horas. Um pedido genérico, não.

Médicos: escrever bem o relatório é hoje parte da defesa do paciente. A palavra de vocês é a prova técnica que o Judiciário mais respeita.

Como recorrer: os dois caminhos

Via administrativa

A operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito, com a justificativa e o dispositivo contratual ou normativo que a embasa, no prazo de 48 horas quando solicitado (Resolução Normativa ANS). Exija esse documento — ele será a base de tudo.

Em seguida, é possível abrir reclamação na ANS (canal de Notificação de Intermediação Preliminar — NIP), que aciona a operadora e frequentemente resolve o caso em poucos dias, sem processo. A NIP tem taxa relevante de resolução espontânea, especialmente em urgências.

Via judicial — a liminar

Quando há urgência ou a NIP não resolve, o caminho é a liminar plano de saúde. A tutela de urgência exige dois requisitos: a probabilidade do direito (aqui entram o relatório médico e as súmulas) e o perigo da demora (o risco à saúde). Presentes ambos, o juiz pode determinar a cobertura em poucas horas.

Exemplo: paciente com doença rara recebe prescrição de medicamento de R$ 300 mil ao ano, negado como "experimental". Com registro na ANVISA e relatório detalhado, a liminar costuma ser concedida rapidamente, obrigando a operadora a custear o tratamento durante todo o processo. Havendo descumprimento, aplica-se multa diária.

Além da cobertura, cabe pedir indenização por danos morais quando a negativa causa sofrimento evidente — o STJ reconhece o dano moral em recusas indevidas de tratamento urgente.

Guarde tudo — e aja rápido

Reúna a carteirinha e o contrato, todas as guias de solicitação, a negativa por escrito, o relatório médico e o registro de contatos (protocolos, e-mails, gravações). Em casos urgentes, cada dia importa: quanto antes o pedido chegar ao Judiciário com documentação completa, mais rápida a resposta.

A negativa de cobertura não é a palavra final. É o começo de uma disputa que o paciente, bem assessorado e com respaldo médico, tem sólidas chances de vencer.

O escritório Trad & Cavalcanti Advogados atua em Direito Médico e da Saúde desde 2009, em âmbito nacional, defendendo pacientes e orientando médicos assistentes na construção de recursos e ações contra recusas abusivas. Se você enfrenta uma negativa de cobertura, procure orientação jurídica antes que a demora comprometa o tratamento.