O cenário da judicialização da saúde suplementar em 2025
O Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2026, lançado neste mês no Supremo Tribunal Federal e produzido pela revista Consultor Jurídico, revelou um dado que confirma uma tendência preocupante: o Tribunal de Justiça de São Paulo concentrou três a cada dez novas ações sobre saúde propostas no país em 2025. Foram quase 90 mil processos contra planos de saúde apenas no estado paulista — um volume que pressiona o Judiciário a buscar mecanismos de contenção e que reflete um conflito estrutural entre beneficiários, operadoras e prestadores de serviço.
A liderança do TJ-SP não é coincidência. São Paulo concentra a maior parte das operadoras de planos de saúde do país, o maior número de beneficiários da rede suplementar e também a maior densidade de hospitais, clínicas e profissionais da medicina privada. O resultado é uma combinação que transforma cada negativa de cobertura, cada glosa hospitalar e cada divergência sobre rol de procedimentos em potencial litígio.
Para médicos, clínicas e operadoras, esse cenário traz uma mensagem clara: a judicialização deixou de ser exceção e passou a ser componente ordinário da atividade. E quando o litígio se torna rotina, prevenção contratual e documental deixa de ser luxo e vira condição de sobrevivência econômica.
O que está sendo discutido no TJ-SP
A análise dos processos que tramitam na Justiça paulista revela um conjunto recorrente de teses que se repetem ano após ano e que merecem atenção de quem atua na área da saúde suplementar.
Cobertura de procedimentos fora do rol da ANS
Mesmo após a Lei 14.454/2022 — que modulou a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar — o debate sobre cobertura permanece intenso. Tribunais paulistas têm aplicado os critérios da lei caso a caso, exigindo comprovação científica do procedimento, ausência de alternativa terapêutica e indicação médica fundamentada. Para o profissional que prescreve, isso significa que o laudo, o relatório clínico e a justificativa técnica passaram a ser peças centrais de eventual disputa judicial.
Negativas de internação, OPME e medicamentos de alto custo
Outra frente expressiva envolve a recusa de operadoras em custear materiais especiais (OPME — Órteses, Próteses e Materiais Especiais), medicamentos importados, terapias para transtornos do espectro autista e tratamentos oncológicos. Hospitais e clínicas frequentemente são arrastados para o polo passivo dessas demandas, sobretudo quando há divergência sobre quem deve arcar com glosas.
Reajustes de mensalidades e contratos coletivos
Os reajustes de planos coletivos empresariais e por adesão continuam gerando enxurrada de ações, especialmente quando aplicados a beneficiários idosos ou em contratos com poucas vidas. Empresas que contratam planos coletivos para colaboradores também têm sido demandadas como estipulantes.
Responsabilidade solidária entre operadora, hospital e médico
Esse é, talvez, o ponto mais sensível para o profissional da medicina. O Judiciário paulista tem reconhecido com frequência a responsabilidade solidária entre operadora e prestador credenciado em casos de falha na assistência, erro de cobertura ou descontinuidade de tratamento. Médicos credenciados podem ser arrastados para o litígio mesmo quando a recusa partiu exclusivamente da operadora.
O impacto prático para médicos, clínicas e operadoras
A sobrecarga do TJ-SP — que, segundo o Anuário, vem testando mecanismos como núcleos especializados, câmaras de conciliação e pareceres do NAT-Jus para conter o volume — produz efeitos diretos sobre quem está na ponta da assistência.
Para médicos e clínicas, três consequências merecem atenção:
- Aumento da exposição reputacional e patrimonial. Ser réu em ação cível significa custo com advocacia, tempo dedicado a depoimentos e risco de condenação solidária. Mesmo absolvido, o profissional carrega o desgaste.
- Maior rigor documental nas prescrições. Laudos genéricos, prontuários incompletos ou ausência de fundamentação científica em prescrições off-label têm sido determinantes para condenações.
- Pressão sobre o relacionamento com operadoras. Glosas crescentes e divergências sobre pacotes e tabelas de honorários alimentam litígios entre prestadores e planos, especialmente quando o contrato de credenciamento é mal redigido ou desatualizado.
Para operadoras e administradoras de benefícios, a judicialização em massa exige revisão de processos de autorização, comunicação com beneficiários e gestão de provas técnicas. Negativas mal fundamentadas, ausência de resposta no prazo da Resolução Normativa 259 da ANS e falhas no registro de protocolos viraram munição contra a defesa.
O que fazer diante desse cenário
A prevenção eficaz exige uma combinação de revisão contratual, ajuste de processos internos e qualificação documental. Algumas medidas práticas:
Para médicos e clínicas
- Revise contratos de credenciamento com operadoras, atentando para cláusulas de glosa, responsabilidade por insumos, prazos de pagamento e foro de eleição.
- Padronize laudos e relatórios médicos quando houver prescrição de procedimento fora do rol, off-label ou de alto custo. Cite literatura, diretrizes da especialidade e justifique a indicação individual.
- Mantenha prontuário eletrônico estruturado, com registro de cada interação, evolução clínica e decisão terapêutica. Em juízo, o prontuário bem mantido é a principal linha de defesa.
- Constitua compliance médico-jurídico em clínicas com volume relevante de atendimentos a beneficiários de planos, incluindo protocolos de TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) revisados.
- Contrate seguro de responsabilidade civil profissional com cobertura adequada ao perfil de risco da especialidade.
Para operadoras e estipulantes
- Auditoria dos fluxos de autorização e dos prazos de resposta, com rastreabilidade documental.
- Revisão de cláusulas contratuais sobre reajuste, rede credenciada e mecanismos de regulação à luz da jurisprudência recente do TJ-SP e do STJ.
- Treinamento de equipes de regulação médica para fundamentação técnica das negativas, evitando recusas genéricas que se mostram frágeis em juízo.
Para empresas que oferecem planos coletivos
- Atenção à condição de estipulante, que pode atrair responsabilização em ações movidas por colaboradores.
- Negociação cuidadosa de reajustes e clareza na comunicação com beneficiários, especialmente em planos com poucas vidas.
A janela de oportunidade está aberta
O movimento do TJ-SP de tentar conter a sobrecarga — com núcleos especializados, conciliação prévia e maior uso de pareceres técnicos — sinaliza que o tribunal busca decisões mais qualificadas e baseadas em prova robusta. Isso favorece quem chega ao processo com documentação organizada e desfavorece quem improvisa.
Em outras palavras: a judicialização não vai diminuir, mas o critério decisório está se sofisticando. Profissionais e empresas que investirem agora em estrutura contratual e documental sairão na frente quando o litígio bater à porta.
O escritório Trad & Cavalcanti Advogados acompanha há quase três décadas as transformações do Direito Médico e da Saúde Suplementar, prestando assessoria a médicos, clínicas, hospitais e operadoras na revisão contratual, defesa em ações judiciais e estruturação de programas de compliance assistencial. Para discutir o impacto desse cenário sobre a sua atividade, nossa equipe está à disposição.
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