Coparticipação abusiva em planos de saúde: quando a cobrança inviabiliza o tratamento e configura prática ilícita

A coparticipação como regra: até onde vai o limite contratual

A coparticipação é mecanismo previsto na Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS (que substituiu a antiga RN 433) e consiste no pagamento, pelo beneficiário, de parcela do custo de cada procedimento utilizado, além da mensalidade. O objetivo declarado pelas operadoras é desestimular a utilização excessiva e equilibrar a sinistralidade da carteira.

A lógica funciona razoavelmente bem em consultas eventuais e exames esporádicos. O problema surge quando o modelo é aplicado, sem qualquer teto, a tratamentos contínuos — fisioterapia neurológica, sessões de psicoterapia, terapias para transtorno do espectro autista (TEA), oncologia, hemodiálise, reabilitação pós-AVC, entre outros. Nesses casos, o beneficiário pode chegar a desembolsar mais com coparticipação do que com a própria mensalidade do plano, tornando o tratamento financeiramente inviável justamente para quem mais precisa dele.

Foi esse o cenário enfrentado pela 1ª Vara da Comarca de Itapoá (SC), em decisão divulgada pelo Consultor Jurídico, em que a juíza Luiza Maria Samulewski determinou a limitação da cobrança de coparticipação considerada desproporcional. O entendimento é claro: a cobrança em si é lícita, mas o valor não pode operar como barreira de acesso ao tratamento prescrito.

O que a decisão de Itapoá efetivamente firmou

A magistrada deferiu tutela de urgência para limitar o percentual de coparticipação cobrado em terapia contínua, reconhecendo que valores desproporcionais configuram desvantagem exagerada ao consumidor, vedada pelo artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, e violam a função social do contrato de plano de saúde.

Três fundamentos sustentam a decisão e merecem atenção dos profissionais da saúde:

1. A coparticipação não pode equivaler a custeio integral disfarçado

Quando o percentual de coparticipação, somado à frequência exigida pelo protocolo clínico, faz com que o beneficiário pague praticamente o valor de mercado da sessão, o instituto perde sua natureza de "fator moderador" e se transforma em transferência integral do custo — o que descaracteriza o próprio contrato de assistência à saúde.

2. Tratamento contínuo tem natureza distinta de uso eventual

A norma da ANS limita a coparticipação em internações psiquiátricas (até 50% após o 30º dia) e veda coparticipação integral. A decisão judicial avança ao reconhecer que terapias multidisciplinares contínuas, ainda que ambulatoriais, exigem proteção análoga, sob pena de inviabilizar o cumprimento da prescrição médica.

3. A prescrição médica é o parâmetro técnico, não a planilha atuarial

Esse é o ponto mais relevante para o profissional da saúde: a decisão reafirma que quem define a frequência e a duração do tratamento é o médico assistente, não o setor de auditoria da operadora nem o desenho financeiro do produto contratado.

Por que isso afeta diretamente o médico assistente

O impacto da decisão extrapola a relação entre operadora e paciente. Ela altera, na prática, três frentes da atuação clínica:

Relação com o paciente

É comum que o paciente, diante da fatura de coparticipação, reduza a frequência das sessões prescritas por conta própria ou simplesmente abandone o tratamento. O médico, sem saber, passa a acompanhar uma terapia subexecutada, com resultados clínicos comprometidos e risco de responsabilização caso o desfecho seja desfavorável.

A decisão fornece argumento concreto para orientar o paciente: a cobrança abusiva pode ser questionada judicialmente, inclusive em tutela de urgência, mantendo-se o plano de tratamento original.

Relação com a operadora

Auditorias médicas das operadoras frequentemente pressionam pela redução de frequência terapêutica ou pela substituição de protocolos por alternativas mais baratas, usando a coparticipação como ferramenta indireta de desincentivo. O médico que cede a essa pressão sem registro técnico adequado pode ser questionado em eventual ação por erro médico ou perda de uma chance.

A jurisprudência consolidada — e essa decisão de Itapoá soma-se a precedentes do STJ no mesmo sentido — protege o profissional que mantém a prescrição tecnicamente fundamentada, ainda que conflite com a planilha da operadora.

Documentação e prontuário

A decisão judicial só foi possível porque havia prescrição clara, justificada e individualizada. Esse é o ponto em que o médico tem responsabilidade central: o prontuário precisa registrar com precisão a indicação clínica, a frequência mínima necessária, o objetivo terapêutico e o risco de descontinuidade. Documentos genéricos ou padronizados fragilizam tanto o paciente quanto o profissional em eventual disputa.

O que médicos e clínicas devem fazer agora

A decisão de Itapoá não cria, isoladamente, nova norma vinculante — mas integra movimento jurisprudencial sólido que vem se consolidando em tribunais estaduais e no STJ. Diante disso, recomenda-se ação em quatro frentes:

1. Revisar os modelos de prescrição e relatório médico. Relatórios que apenas indicam "manter terapia" são insuficientes. Inclua diagnóstico (com CID), protocolo seguido, frequência semanal/mensal necessária, prazo estimado, justificativa técnica da continuidade e consequências clínicas da interrupção. Esse documento é a base de qualquer questionamento administrativo ou judicial pelo paciente.

2. Orientar formalmente o paciente sobre seus direitos. Quando houver suspeita de cobrança abusiva, registre em prontuário a orientação prestada. Isso protege a relação médico-paciente e demonstra atuação técnica diligente.

3. Avaliar a estrutura contratual das clínicas e consultórios com as operadoras. Profissionais e clínicas credenciadas frequentemente assinam contratos que repassam para si parte do risco da glosa ou da inadimplência decorrente da coparticipação. Esses contratos merecem revisão jurídica periódica, especialmente em especialidades de tratamento contínuo.

4. Documentar negativas, restrições e pressões da auditoria. Toda interferência da operadora sobre a conduta terapêutica deve ser registrada por escrito e respondida formalmente. Esse acervo é decisivo em eventual disputa, seja do paciente contra o plano, seja do profissional em ação de responsabilidade.

Reflexos para clínicas, hospitais e operadoras

Para gestores de clínicas multidisciplinares — particularmente as que atuam com TEA, reabilitação, oncologia e saúde mental — a decisão sinaliza dois movimentos:

Aumento de demandas judiciais individuais de pacientes contra operadoras, com pedidos de tutela de urgência para limitar coparticipação. As clínicas serão frequentemente acionadas para fornecer relatórios e, eventualmente, prestar esclarecimentos técnicos.
Pressão das operadoras por renegociação de tabelas e protocolos, buscando compensar a limitação da coparticipação. Contratos de credenciamento podem ser revistos unilateralmente, exigindo atenção jurídica preventiva.

Para operadoras, a leitura é igualmente clara: modelos de produto que dependem de coparticipação elevada em terapias contínuas estão sob risco jurídico crescente, e a revisão atuarial deve considerar esse cenário.

A consolidação desse entendimento jurisprudencial reposiciona o equilíbrio contratual nos planos de saúde e exige resposta técnica qualificada — tanto do profissional que prescreve quanto da estrutura que executa o tratamento. A equipe de Direito Médico do Trad & Cavalcanti Advogados está à disposição para revisar contratos de credenciamento, estruturar modelos de prescrição juridicamente seguros e atuar em disputas envolvendo coparticipação abusiva e continuidade terapêutica.