Denervação x rizotomia: parecer do CFM fortalece médicos contra glosas dos planos de saúde

O que mudou na prática para os médicos

O Conselho Federal de Medicina publicou o Parecer nº 03/26, aprovado em plenário, esclarecendo de forma definitiva que denervação e rizotomia são procedimentos médicos distintos, ainda que tratem da mesma região anatômica e, em alguns casos, possuam finalidade terapêutica próxima. A medida, divulgada pelo portal do CFM, surge como resposta direta a uma prática recorrente nas operadoras de planos de saúde: a equiparação indevida entre os dois procedimentos por parte de auditores médicos, o que vinha resultando em glosas sistemáticas e na recusa de pagamento integral aos médicos executantes.

O ponto central do parecer é técnico, mas suas consequências são jurídicas e financeiras. A denervação e a rizotomia constam de forma separada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com códigos próprios e valorações distintas. Apesar disso, auditores de operadoras vinham tratando os dois como sinônimos, autorizando apenas um deles ou pagando o valor do procedimento de menor complexidade, mesmo quando o médico havia executado o mais oneroso e tecnicamente diferenciado.

A diferença não é meramente semântica. A rizotomia envolve a interrupção, parcial ou total, da raiz nervosa, geralmente por meio de radiofrequência, fenol ou outras técnicas que atuam diretamente sobre o nervo. Já a denervação consiste em procedimento distinto, com técnica, indicação e resultado clínico próprios, frequentemente aplicada em articulações facetárias e outras estruturas. Equiparar os dois ignora a complexidade técnica, o tempo cirúrgico, os materiais empregados e a responsabilidade profissional envolvida em cada um.

Por que o parecer é relevante juridicamente

Pareceres do CFM não têm força de lei, mas funcionam como referência técnica oficial da categoria médica e são amplamente acolhidos pelo Poder Judiciário, especialmente quando o litígio envolve interpretação de natureza eminentemente clínica. Em ações envolvendo glosas, negativas de cobertura ou disputas sobre remuneração entre médicos cooperados, credenciados ou prestadores de serviço e operadoras de planos de saúde, a manifestação do Conselho Federal serve como prova técnica qualificada.

Isso significa que, daqui em diante, o médico que tiver um procedimento de denervação glosado sob o argumento de que "equivale" à rizotomia — ou vice-versa — passa a contar com um documento oficial, emitido pela autoridade máxima da fiscalização do exercício médico no Brasil, contradizendo essa equiparação. Juntas médicas, câmaras técnicas e auditorias internas das operadoras precisarão, doravante, fundamentar de modo muito mais robusto qualquer tentativa de tratar os dois procedimentos como o mesmo.

Há também um efeito relevante na esfera ética. Auditores médicos que insistirem em equiparar procedimentos reconhecidamente distintos pelo CFM podem, em tese, responder perante seus respectivos Conselhos Regionais, já que a auditoria médica é atividade regulamentada e submetida a deveres específicos de imparcialidade e respeito à literatura técnica.

Quem é afetado pela mudança

O parecer impacta diretamente:

Médicos especialistas em dor, neurocirurgiões, ortopedistas e reumatologistas intervencionistas, que executam ambos os procedimentos em consultórios, clínicas e hospitais credenciados;
Clínicas e hospitais que faturam contra operadoras de planos de saúde e vêm sofrendo glosas reiteradas nesses códigos;
Cooperativas médicas e sociedades de especialidade, que negociam tabelas com operadoras;
Pacientes, que muitas vezes têm o procedimento mais adequado negado ou substituído por um de menor complexidade em razão do critério econômico da operadora.

Para o médico autônomo ou pequena clínica, o prejuízo financeiro acumulado com essas glosas costuma ser expressivo. Em muitos casos, fala-se em diferenças de milhares de reais por procedimento, multiplicadas ao longo de meses ou anos de atendimento.

O que fazer agora: passos práticos

A publicação do parecer abre uma janela concreta de atuação. Algumas medidas merecem ser adotadas de imediato:

1. Levantamento retroativo das glosas

Faça um diagnóstico financeiro dos últimos cinco anos. Identifique todos os procedimentos de denervação e rizotomia faturados, separando aqueles em que houve glosa, pagamento parcial ou recusa de autorização sob o argumento de equivalência entre os procedimentos. Esse é o prazo prescricional aplicável à maioria das pretensões de cobrança contra operadoras, conforme entendimento consolidado.

2. Documentação técnica robusta

Em cada procedimento futuro, certifique-se de que o descritivo cirúrgico, o relatório operatório e a fundamentação clínica estejam absolutamente claros quanto à técnica empregada, ao código TUSS utilizado e à indicação que motivou a escolha. Quanto mais detalhada a documentação, mais difícil será para o auditor sustentar a equiparação indevida.

3. Recurso administrativo com base no Parecer nº 03/26

Diante de uma glosa, o primeiro caminho é o recurso administrativo junto à própria operadora, citando expressamente o parecer do CFM e a previsão diferenciada no Rol da ANS. Muitas operadoras revertem a glosa nessa fase, justamente para evitar o risco de judicialização com tese técnica desfavorável.

4. Reclamação na ANS

Persistindo a negativa, cabe representação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. A ANS tem competência fiscalizatória sobre as operadoras e pode aplicar sanções administrativas em casos de descumprimento reiterado da diferenciação prevista em seu próprio rol.

5. Ação judicial de cobrança e revisão contratual

Quando os valores acumulados forem relevantes, a via judicial é o caminho natural. Ações de cobrança das diferenças glosadas, cumuladas, conforme o caso, com pedido de revisão das cláusulas de credenciamento que admitam interpretações abusivas, têm encontrado terreno fértil nos tribunais, especialmente com a chancela técnica do CFM.

6. Revisão dos contratos de credenciamento

Aproveite o momento para revisar os contratos firmados com operadoras. Cláusulas que dão margem à auditoria unilateral, que fixam prazos exíguos de recurso ou que limitam a remuneração do prestador a critérios estranhos ao Rol da ANS devem ser renegociadas — ou, se necessário, questionadas judicialmente.

Um movimento maior: a defesa da autonomia médica

O Parecer nº 03/26 se insere em um contexto mais amplo de fortalecimento da autonomia técnica do médico frente à lógica econômica das operadoras. Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça e do Supremo Tribunal Federal têm reiterado que a definição do procedimento adequado é prerrogativa do médico assistente, e que cabe ao plano de saúde custear aquilo que foi tecnicamente indicado, observado o Rol da ANS.

Equiparar procedimentos distintos para reduzir custos é prática que tangencia o abuso contratual e, em algumas situações, configura enriquecimento sem causa da operadora à custa do trabalho médico. O parecer do CFM apenas explicita aquilo que a boa técnica já sustentava — mas, ao fazê-lo de modo formal, oferece ao profissional uma ferramenta concreta de defesa.

O escritório Trad & Cavalcanti Advogados acompanha de perto a regulação da saúde suplementar e atua na defesa de médicos, clínicas e hospitais em disputas com operadoras, incluindo recuperação de glosas, revisão contratual e contencioso judicial. Profissionais que identifiquem prejuízos acumulados com a equiparação indevida entre denervação e rizotomia podem buscar orientação para avaliar a viabilidade de recuperação dos valores e a melhor estratégia para os próximos atendimentos.