Glosa indevida de planos de saúde: CFM reconhece que denervação e rizotomia são procedimentos distintos

O parecer que muda o jogo nas auditorias dos planos de saúde

O Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou, em sessão plenária, o Parecer nº 03/26, documento que reconhece formalmente que denervação e rizotomia são procedimentos médicos distintos, com técnicas, indicações e codificações próprias. A informação foi divulgada no portal oficial do CFM e tem implicações diretas para médicos especialistas em dor, neurocirurgiões, ortopedistas e anestesiologistas que atuam no tratamento intervencionista de dor crônica — especialmente da coluna vertebral.

A controvérsia não é nova. Há anos, auditores médicos de operadoras de planos de saúde vinham equiparando os dois procedimentos, glosando honorários, negando autorizações ou pagando valores inferiores ao devido sob o argumento de que se tratariam da "mesma coisa". Com o parecer do CFM, essa prática perde sustentação técnica — e abre um cenário relevante de defesa administrativa e judicial para o profissional médico.

Denervação e rizotomia: o que o CFM esclarece

Embora ambos os procedimentos atuem sobre estruturas nervosas para alívio da dor, eles não são equivalentes do ponto de vista técnico nem do ponto de vista da remuneração prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Denervação

A denervação consiste na interrupção da condução nervosa de ramos sensitivos específicos — geralmente os ramos mediais que inervam as articulações facetárias da coluna. É realizada por radiofrequência, técnica que aquece o nervo até produzir lesão térmica controlada. O alvo é periférico, o procedimento é tipicamente percutâneo guiado por fluoroscopia, e a indicação principal é a dor facetária crônica.

Rizotomia

Já a rizotomia atua sobre a raiz nervosa propriamente dita — estrutura anatômica diferente, mais proximal, com maior complexidade técnica e maior risco. Pode ser realizada por diferentes técnicas (química, térmica ou cirúrgica aberta) e tem indicações próprias, como neuralgia do trigêmeo, espasticidade grave e determinadas síndromes dolorosas refratárias.

O CFM, no Parecer nº 03/26, recomenda expressamente que auditores de operadoras e juntas médicas reconheçam essa diferença ao analisar pedidos de autorização, pagamento e glosas, respeitando inclusive a classificação distinta que a própria ANS dá aos procedimentos em seu rol.

Por que isso importa: o impacto financeiro e ético da glosa indevida

Quando uma operadora equipara denervação a rizotomia — ou vice-versa — para fins de pagamento, três consequências práticas se desenham:

1. Glosa de honorários: o médico recebe valor menor do que o efetivamente devido pelo procedimento realizado.
2. Negativa de autorização: o paciente fica sem acesso ao tratamento indicado, e o médico se vê pressionado a substituir a conduta técnica por outra menos adequada.
3. Risco ético e jurídico para o médico: ao aceitar a equiparação imposta pelo auditor, o profissional pode acabar registrando em prontuário ou em guia TISS um procedimento que não corresponde ao que efetivamente executou — o que gera problemas tanto perante o Conselho Regional de Medicina quanto em eventual ação judicial movida pelo paciente.

O parecer do CFM, agora, oferece respaldo técnico-normativo oficial para que o médico questione essas práticas.

A dimensão jurídica: o que diz o ordenamento

Do ponto de vista jurídico, a equiparação indevida de procedimentos distintos pelas operadoras esbarra em mais de uma frente normativa:

• Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a Resolução Normativa da ANS que define o rol de procedimentos: a operadora está obrigada a observar a codificação e a precificação previstas, sem reclassificações unilaterais.
• Código de Defesa do Consumidor: a recusa ou pagamento parcial baseado em interpretação abusiva de cláusula contratual configura prática vedada.
• Código de Ética Médica e Resolução CFM nº 2.217/2018: a autonomia do médico para definir a conduta diagnóstica e terapêutica é prerrogativa profissional, não podendo ser substituída pelo juízo do auditor da operadora.
• Jurisprudência consolidada do STJ: cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o procedimento adequado ao caso clínico (Súmula 102 do TJSP segue a mesma linha).

Em outras palavras: o auditor pode analisar a pertinência documental, exigir laudo, solicitar parecer de junta — mas não pode redefinir tecnicamente o procedimento realizado para pagar menos.

O que o médico de Mato Grosso do Sul deve fazer agora

Para os profissionais que atuam em Campo Grande, Dourados, Três Lagoas e demais municípios do Estado, o parecer do CFM cria oportunidade concreta de reorganizar a relação com as operadoras. Algumas medidas práticas são recomendáveis:

1. Revisar glosas dos últimos cinco anos

O prazo prescricional para cobrança de honorários médicos é, em regra, de cinco anos. Glosas baseadas em equiparação indevida entre denervação e rizotomia podem ser revistas e cobradas retroativamente, com correção monetária e juros. Vale levantar todos os procedimentos pagos abaixo do devido nesse período.

2. Padronizar o prontuário e o laudo cirúrgico

Descrever com precisão técnica o procedimento realizado — estrutura abordada, nível anatômico, técnica empregada, código TUSS utilizado — é a melhor defesa contra futuras equiparações. O laudo cirúrgico deve deixar claro se houve denervação de ramos mediais ou rizotomia de raiz nervosa, sem ambiguidade.

3. Recorrer administrativamente com base no Parecer nº 03/26

Em caso de nova glosa, o recurso administrativo à operadora deve mencionar expressamente o parecer do CFM, anexando-o quando necessário. Muitas operadoras revisam a glosa apenas com essa fundamentação, sem necessidade de medida judicial.

4. Acionar a via judicial quando necessário

Persistindo a recusa, cabe ação de cobrança (com pedido de tutela de urgência, quando o paciente ainda aguarda o procedimento) ou ação declaratória cumulada com indenização. A Justiça de Mato Grosso do Sul tem decidido majoritariamente em favor do médico assistente quando há documentação técnica adequada.

5. Atenção às cooperativas e clínicas

Médicos que atuam por meio de pessoa jurídica (clínicas, cooperativas, sociedades simples) devem revisar contratos de credenciamento com as operadoras. Cláusulas que autorizem reclassificação unilateral de procedimentos pelo auditor da operadora podem ser questionadas por abusividade.

Um movimento maior: a profissão médica retomando o protagonismo técnico

O Parecer nº 03/26 se insere em um movimento mais amplo do CFM de reafirmar que a definição técnica do ato médico cabe ao médico, não ao auditor contratado pela operadora. Pareceres recentes sobre telemedicina, perícia médica e auditoria têm seguido essa mesma diretriz. Para o profissional, é um ambiente regulatório mais favorável — mas que exige documentação rigorosa e disposição para questionar práticas consolidadas das operadoras.

Quem atua com tratamento intervencionista da dor, neurocirurgia funcional e procedimentos minimamente invasivos da coluna deve incorporar o parecer à rotina de faturamento e, sempre que possível, à argumentação em recursos de glosa.

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A equipe de Direito Médico do Trad & Cavalcanti Advogados acompanha de perto as alterações regulatórias do CFM e da ANS e atua na recuperação de honorários glosados, na revisão de contratos de credenciamento e na defesa judicial de médicos e clínicas em Mato Grosso do Sul. Se a sua prática envolve denervação, rizotomia ou outros procedimentos sujeitos a auditoria, vale uma análise técnica do histórico de glosas e dos contratos vigentes.