Usuários de Planos de Saúde: Quais são os seus direitos?

Sabemos que a continuidade de nossa existência está
intrinsecamente ligada à higidez de nossa saúde e, em razão disso, não raras
vezes, somos compelidos a nos valermos dos serviços médicos e hospitalares
ofertados pelas Operadoras de Plano de Saúde, já que o Poder público não nos
proporciona isso de maneira adequada, aliás, esse tema renderá assunto para
alguns de nossos próximos encontros.

Nesse sentido, as pessoas que celebram contratos de Plano
de Saúde o fazem na certeza de que obterão uma resposta positiva da seguradora.
Todavia, quando necessitam usufruir dos serviços no momento delicado, urgente e
periclitante pelo quais estão enfrentando, as Operadoras, quase sempre,
eximem-se de entregar ao usuário aquilo que lhe é devido, em manifesta violação
às normas insculpidas no Código de Defesa do Consumidor.

Escuta-se, com recorrência, que determinada Operadora de Plano de Saúde se negou a dar
cobertura ao seu usuário (de serviço médico, exames ou hospitalar), sob o
corriqueiro e insustentável argumento de que “não está previsto no contrato”. As negativas clássicas estão quase
sempre relacionadas aos procedimentos de transplantes de órgãos,
quimioterapias, implantes de marca-passo, próteses, hemodiálises,
radioterapias, home care, medicamentos de alto custo para
tratamento de hepatite e doenças autoimunes, dentre outros. As mensalidades
abusivas também costumam tirar o sono do consumidor. Esses são apenas alguns
exemplos destacados, mas existem diversas situações que colocam o consumidor em
evidente desvantagem.

O fundamento manejado por essas empresas para indeferir a
cobertura, na maioria dos casos, é considerada contrária ao direito, pois o
fato de o contrato prever cláusula que exclua da cobertura algum tipo de
serviço não afasta a obrigação da seguradora frente ao segurado, posto que, em
quase todas as situações, aludidas cláusulas
restritivas são consideradas abusivas e, por consequência, fulminadas de
nulidade. Abusivas porque os consumidores são a parte mais fraca da relação no
sentido de não compreenderem o alcance e significado das cláusulas de exclusão
e, portanto, caso exista qualquer limitação de cobertura, a mesma deve estar
destacada, negritada e com informações acessíveis e claras, para que o usuário
possa compreendê-la.

Nessa atmosfera, não é incomum nos depararmos diante de
situações que obrigam o consumidor a passar por cirurgia emergencial. São casos
impostos pela vida que determinam um agir enérgico, rápido. A cobertura indeferida
pode resultar na morte do paciente. Em casos tais, o perigo de perecimento da
saúde deve rigorosamente se sobrepor às restrições impostas na apólice. Para
tanto, o usuário tem o seu lado os dispositivos e princípios insculpidos na Lei
Consumerista, além do disposto na lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998
(lei que regula os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde), bem como
de resoluções editadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde).

De tal arte, o beneficiário que estiver inconformado com a
resposta negativa externa pela Operadora de Plano de Saúde deve se socorrer aos
préstimos de uma consulta jurídica, para que o advogado, fazendo cotejo às leis
protetivas, avalie se o consumidor ostenta direito que lhe possibilite receber
a cobertura rejeitada.