PEDIDO DE REEMBOLSO AO PLANO DE SAÚDE. QUAIS SÃO OS MEUS DIREITOS?

Apesar de o consumidor possuir contrato de plano de saúde, muitas vezes, desvantagem da plano, precisar pagar com recursos financeiros próprios o seu tratamento de saúde.

Diante dessas recusas arbitrárias, são levados a arcar com o pagamento de sua cirurgia, medicamento ou procedimento quando seria um dever do Convênio custeá-los.

Quais são os meus direitos?

1. Se você utiliza um serviço da rede conveniada, tem direito a receber tudo que pagou, ou seja, o valor integral (mais juros e correção monetária).

2. Por outro lado, se utiliza os serviços para a rede conveniada e contratada, terá direito a receber o correspondente ao valor da tabela de preço praticada pelo seu Plano. Ou seja, o usuário paga o excedente se escolhido por hospital mais caro. Assim, a título de exemplo, se você pagou R $ 1.000,00 (mil reais) na diária hospitalar), mas o seu plano paga apenas R $ 600,00 (seiscentos reais), terá direito ao reembolso apenas a esse último valor. Esse é o posicionamento do STJ. REsp 1575764 e REsp 17609550.

3. E mais, se o Plano não disponibilizar o médico especialista e / ou procedimento e / ou exame que o usuário requer para diagnóstico e tratamento de sua doença, é direito do usuário utilizar serviços e procedimentos para a Rede.

4. Se uma Operadora descumprir o prazo de atendimento da ANS (ex: não conseguir agendar consulta com nenhum neurologista da Rede), o usuário tem direito a contratar serviços para a Rede e, consequentemente, o direito ao reembolso integral.

5. casos também em que o usuário, por força da urgência e da emergência do seu estado de saúde, é forçado a passar por procedimentos no hospital mais próximo, que não é credenciado ao Plano. Se os valores desse hospital são mais caros que os praticados pela Operadora, aí o beneficiário terá direito apenas ao reembolso parcial e limitado ao valor da tabela de preço praticada pelo seu Plano.

Como pedido o reembolso?

É necessário que o beneficiário tenha uma negativa do Plano por escrito.
Faça um requerimento por escrito ou então preencha o formulário de pedido de reembolso disponibilizado pela própria Operadora. Junte como notas fiscais dos serviços. Ao protocolar o pedido, exija o comprovante. Por isso, leve duas vias do documento.

Ação Judicial

Se o Plano responder que o reembolso não é devido, aí sim o beneficiário terá fundamento para obter-lo judicialmente.
Prazo prescricional: 10 anos, pois segundo o STJ, para as pretensões que têm como fundamento a responsabilidade contratual, incide o prazo decenal do artigo 205 do Código Civil, pois não há lei que fixo prazo menor.

Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde.