Um retrato do litígio entre médicos, clínicas e operadoras
Um levantamento recente sobre a Justiça da saúde suplementar trouxe um número que resume bem o momento do setor: o Tribunal de Justiça de São Paulo respondeu por cerca de 30% de todas as novas ações relacionadas a planos de saúde ajuizadas no Brasil ao longo de 2025. Estamos falando de aproximadamente 90 mil processos concentrados em um único estado — uma marca que expõe o desgaste na relação entre quem paga, quem opera e quem presta o serviço de saúde.
Esse protagonismo paulista tem explicação lógica. São Paulo reúne a maior fatia das operadoras, o maior contingente de beneficiários e a maior rede de hospitais, clínicas e médicos da medicina privada nacional. Com tantos atores no mesmo território, qualquer negativa de cobertura, glosa hospitalar ou impasse sobre o rol de procedimentos vira combustível para uma ação judicial.
Mas seria um erro enxergar isso como fenômeno regional. O padrão que se manifesta com mais intensidade em São Paulo se repete em Minas Gerais, no Rio de Janeiro, no Paraná, no Rio Grande do Sul e em praticamente todas as capitais. A lição vale para o profissional de saúde de qualquer ponto do país: o processo judicial deixou de ser um evento raro e passou a integrar o dia a dia da atividade médica e hospitalar.
Os temas que mais alimentam as ações
Quem acompanha o volume de demandas percebe que os assuntos se repetem com frequência quase mecânica. Vale entender cada um deles para antecipar riscos.
O rol da ANS e os tratamentos não listados
A Lei 14.454/2022 tentou pacificar a discussão sobre a natureza do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas o tema continua movimentando os tribunais. Na prática, os magistrados analisam pedido por pedido, cobrando prova de eficácia científica, ausência de tratamento alternativo já coberto e indicação médica bem fundamentada.
Para quem prescreve, isso muda tudo. Um relatório clínico genérico pode custar a autorização de um tratamento. Já um laudo detalhado, com CID, histórico terapêutico e justificativa técnica, tende a sustentar tanto a defesa do paciente quanto a posição do médico caso o caso chegue ao Judiciário.
Recusas de internação, OPME e medicamentos caros
Outra grande fonte de litígios envolve a negativa de custeio de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), medicamentos importados, terapias para transtorno do espectro autista e protocolos oncológicos. O problema é que hospitais e clínicas costumam ser incluídos no processo, principalmente quando existe divergência sobre quem deve absorver a glosa — a operadora ou o prestador.
Um exemplo comum: uma cirurgia ortopédica com material especial de R$ 60 mil é realizada, o hospital cobra da operadora, esta glosa parte do valor, e o paciente entra na Justiça pedindo cobertura integral. O médico que indicou o material acaba tendo sua conduta questionada, ainda que a decisão clínica esteja tecnicamente correta.
Reajustes de planos coletivos
Os aumentos aplicados a contratos coletivos empresariais e por adesão seguem entre os campeões de ações, sobretudo quando incidem sobre beneficiários idosos ou em carteiras com poucas vidas — situações em que o percentual pode ultrapassar 30% ou 40% em uma única renovação. Empresas que oferecem plano aos funcionários também têm sido acionadas como estipulantes, o que amplia a exposição de quem sequer opera saúde, mas apenas contrata o benefício.
A responsabilidade compartilhada
Talvez o ponto mais sensível para médicos e clínicas seja a tendência de reconhecimento de responsabilidade solidária entre operadora, hospital e profissional. Quando um paciente alega falha na assistência, é frequente que todos os envolvidos sejam colocados no mesmo processo. O médico que atuou corretamente pode se ver obrigado a produzir provas, apresentar prontuários e custear defesa mesmo sem ter dado causa ao conflito.
Como o profissional de saúde pode reduzir sua exposição
Se o litígio virou rotina, a prevenção deixou de ser diferencial e passou a ser condição de estabilidade financeira. Algumas medidas concretas fazem diferença real.
Prontuário e documentação como primeira linha de defesa
Registros completos, legíveis e datados são o alicerce de qualquer defesa. O prontuário eletrônico com trilha de auditoria, o termo de consentimento informado assinado e os laudos que justificam cada conduta funcionam como prova favorável ao médico. Sem esse acervo, a palavra do profissional fica fragilizada diante da versão do paciente.
Contratos bem estruturados com hospitais e operadoras
Clínicas que atendem por convênio precisam de contratos claros sobre glosas, prazos de repasse, critérios de auditoria e divisão de responsabilidade. Um contrato omisso é convite para que o prestador seja empurrado ao polo passivo de ações que nem deveriam envolvê-lo.
Organização societária e proteção patrimonial
Estruturar a atividade em pessoa jurídica adequada, separar patrimônio pessoal do empresarial e adotar instrumentos de proteção patrimonial reduz o impacto de eventuais condenações. Um médico que atua como pessoa física, sem qualquer separação, coloca em risco imóveis, investimentos e reservas pessoais a cada demanda.
Compliance na relação com o paciente
Padronizar formulários, protocolos de atendimento e fluxos de comunicação com convênios diminui a chance de erro formal — justamente o tipo de falha que costuma ser explorada em juízo.
O que os números dizem sobre o futuro
Com quase 90 mil ações concentradas em um só estado e uma média nacional em franca elevação, tudo indica que o volume de disputas continuará crescendo. O Judiciário busca mecanismos de contenção, mas a raiz do problema — o conflito de interesses entre beneficiários, operadoras e prestadores — permanece intacta. Para médicos, clínicas e produtores de serviços de saúde, a resposta racional não é esperar o processo chegar, e sim organizar contratos, documentação e patrimônio antes que o litígio bata à porta.
O escritório Trad & Cavalcanti Advogados atua em Direito Médico desde 2009, orientando profissionais e instituições de saúde em todo o Brasil na prevenção de litígios, na estruturação contratual e na proteção patrimonial. Se você deseja avaliar sua exposição a riscos jurídicos, nossa equipe está à disposição para uma análise personalizada.
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