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Nov
Coparticipação para quimioterapia é válida, reforça STJ

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçou que não é abusiva cláusula prevista em contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. A decisão é da última terça-feira (14/11).

 

No Recurso Especial 1666815/RS, o plano de saúde Caixa Operária de Caxias recorria de decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJ-RS) que determinava a cobertura integral de tratamento de quimioterapia de segurada, sem o pagamento da coparticipação, e a restituição dos valores já pagos pelo usuário.

 

O tribunal gaúcho considerou que a cláusula contratual que estabelece a coparticipação do beneficiário do plano de saúde “encontra-se em dissonância com o objeto do próprio pacto, sendo nula de pleno direito”, segundo o Código de Defesa do Consumidor. E entendeu que a cláusula deveria ser afastada pelo fato de não indicar qual o valor a ser cobrado no caso específico, uma vez que fixada em percentual sobre o custo do tratamento.

 

Em decisão unânime, os ministros seguiram o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, segundo o qual o pagamento da coparticipação de 20%, prevista no contrato do plano de saúde não é abusivo. Segundo ela, a Lei 9.656/98 autoriza expressamente a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato.

 

“Esses fatores moderadores de custeio, a exemplo da coparticipação, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio”, sustentou a ministra, citando precedente da 3ª Turma no REsp 1.566.062/RS, julgado em 2016.

 

Para a relatora, quem escolhe a opção com coparticipação gasta menos na mensalidade quando comparado a um plano tradicional, e deve ter ciência que arcará, conforme o contrato de seguro de saúde escolhido, com parte do pagamento em caso de utilização da cobertura.

 

“A previsão da coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento somente é vedada nas hipóteses de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo a coparticipação ter valor prefixado nessas situações”, explicou.

 

A ministra lembrou que em julho de 2017 a Turma apreciou um recurso especial envolvendo justamente a abusividade de cláusula de coparticipação financeira, também fixada na ordem de 20% do custo do tratamento quimioterápico ao usuário.

 

Segundo o precedente do REsp 1.566.062/RS, o afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida. O que causaria, de acordo com a decisão, “grave desequilíbrio contratual” por comprometer a atuária e por “onerar, de forma desproporcional”, a operadora, que teria que pagar todo o tratamento.

 

“O acórdão recorrido está em dissonância com o entendimento deste órgão julgador no sentido de que não há que se falar em ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde que contenha cláusula de coparticipação financeira, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo”, concluiu.

 

Assim, a Turma reconheceu a validade da cláusula de coparticipação estipulada no contrato do Círculo Operário Caxiense.

 

Fonte: JOTA.INFO