02/
Oct
É abusiva cláusula de plano que limita sessões de terapia

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão unânime nessa terça-feira (26/9), entendeu ser abusiva qualquer cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que limite a cobertura de tratamento psiquiátrico ao número de sessões anuais estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

O relator do caso, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, entendeu que o número de consultas anuais estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da agência reguladora deve ser considerado apenas como a cobertura obrigatória mínima. “A restrição severa da cobertura pode causar a interrupção da própria terapia, o que pode comprometer a saúde mental do usuário”, defendeu o ministro. A ideia, segundo ele, é que não haja um esvaziamento do tratamento da doença.

 

O Recurso Especial 1.679.190/SP, que serviu como base para a decisão, opunha a Unimed de Araras – Cooperativa de Trabalho Médico e uma usuária do plano de saúde que pedia cobertura de tratamento psicoterápico prescrito por médico. Com depressão, o tratamento consistia em 40 sessões de psicoterapia. Mas o plano de saúde negou a cobertura, alegando que para o quadro da paciente só estavam previstas em contrato 12 sessões anuais.

 

Para os distúrbios ligados à depressão, a Resolução Normativa da ANS 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 sessões de psicoterapia por ano de contrato. Depois, a RN ANS 387/2015 aumentou o número de consultas anuais para 18. Segundo a decisão do STJ, de acordo com o ano, esses deverão ser os pisos mínimos de custeio integral do tratamento psicoterápico pelo plano.

 

Isso significa que se o tratamento psicoterápico ocorreu na vigência da RN ANS 338/2013, o piso mínimo de custeio integral pela operadora será de 12 consultas anuais. Se ocorreu após a atualização da RN ANS 387/2015, a terapia a ser coberta é de 18 sessões por ano de contrato. Em qualquer caso, aplica-se a coparticipação nos atendimentos remanescentes. Ou seja: os custos devem ser arcados tanto pela operadora quanto pelo usuário.

 

De acordo com o STJ, o regime de coparticipação para a quantidade de sessões psicoterápicas excedentes deverá ser análogo ao que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica.

 

Coparticipação psiquiátrica

Segundo o artigo 22 da Resolução Normativa 387/2015 da ANS, “a  coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.

 

Em seu voto, Cueva sustentou que a estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária já que, de um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento de tratamentos. E, de outro, restabelece o equilíbrio contratual, uma vez que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano – o que evita um gasto excessivo para as duas partes.

 

Fonte: Conjur